COUVERTURE DE LA SECURITE SOCIALE
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Enfants
· Les allocations familiales
· L'allocation de soutien familial
· L'allocation de parent isolé
· L'allocation de garde d'enfant à domicile
Maternité
· L'assurance maternité
· L'allocation de remplacement
· L'allocation pour jeune enfant
· L'allocation parentale d'éducation
· Le congé parental d'éducation
Handicapés
· La pension d'invalidité
· L'allocation aux adultes handicapés (AAH)
· Le complément d'Allocation Adulte Handicapé
· L'allocation compensatrice
· L'allocation d'éducation spéciale
Prévoyance
· Ouverture des droits à la Sécurité sociale
· Ayants droit d'un assuré social
· Le remboursement des frais médicaux
· Les vaccinations
· Les visites médicales obligatoires pour les salariés
· Les indemnités journalières (IJ)
· L'accident du travail (AT )
· Les affections de longue durée (ALD)
· La prise en charge des cures thermales
· L'interruption volontaire de grossesse (IVG)
· La couverture maladie universelle (CMU)
OUVERTURE DES DROITS A LA SECURITE SOCIALE
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Code Sécurité Sociale : Art. L. 161-3 et suivants. R. 313-1 et suivants. Loi du 29/7/1998.
Droits au remboursement des soins médicaux
Tout affilié au régime général de la Sécurité sociale a droit au remboursement des frais médicaux pour elle-même et pour les ayants droit.
Salariés
L’ouverture des droits varie selon la durée de l'activité salariée.
2 ans, suivant la période de cotisation, si le salarié justifie :
· soit d'un salaire, au titre d'une année civile, au moins égal à 2 030 fois le SMIC horaire (au premier janvier de l'année civile)
· soit d'au moins 1 200 heures de travail salarié ou de périodes assimilées (maladies, chômage...) pendant cette même année
1 an, si le salarié justifie :
· soit d'un salaire au moins égal à 60 fois le SMIC horaire (valeur au premier jour de la période de référence), au cours d'un mois civil ou 30 jours consécutifs (ou 120 fois le SMIC horaire sur 3 mois)
· soit d'au moins 60 heures de travail au cours de cette même période (ou 120 heures de travail sur 3 mois)
Pour les salariés nouvellement assurés, la condition d'un minimum de cotisations ou d'heures de travail exigée ne s'applique pas pendant les 3 premiers mois, à compter de la date de leur entrée dans le régime.
Sont assimilées à des périodes de travail salarié les périodes de congés payés et les périodes correspondant à l'indemnité de préavis et à certaines périodes durant lesquelles l'assuré ne travaille pas (chômage partiel, chômage intempéries, maladies, accidents du travail...).
Le maintien des droits. Tout assuré qui cesse de remplir les conditions énumérées ci-dessus bénéficie du maintien de ses droits pendant une période de 12 mois à partir de la date à laquelle les conditions ne sont plus remplies. Ainsi, une personne n'ayant travaillé qu'un mois sera couverte dès qu'elle a totalisé 60 heures et jusqu'au 12ème mois suivant l'arrêt de travail. Il suffit donc d'exercer une activité salariée 1 mois tous les 12 mois pour bénéficier du remboursement de soins de façon permanente !
Chômeurs
· Ils sont indemnisés par les ASSEDIC après la perte de leur emploi : ils touchent les mêmes prestations que lorsqu'ils travaillaient.
· Ils touchent une allocation d'insertion : ils bénéficient seulement du remboursement des soins.
· Ils ne sont plus indemnisés : ils conservent la protection sociale pendant 4 ans après leur perte de qualité d'assuré.
· Ils créent une entreprise : il est possible de bénéficier des mêmes prestations que celles servies par le régime de sécurité sociale, avant la période de chômage, et ce pendant 12 mois. Il suffit de le demander à sa caisse. Ils sont exonérés des cotisations d'assurances sociales pendant cette période.
Préretraités et retraités
Toutes les personnes en préretraite ou touchant une pension de vieillesse de base sont affiliées de plein droit et bénéficient du remboursement des soins.
Jeunes
L’Ouverture des droits se fait dès qu'ils ne sont plus considérés comme ayants droit d'un assuré social, ils peuvent être affiliés au régime étudiant de la Sécurité Sociale, en payant une cotisation annuelle forfaitaire (1 100 F pour l'année 2000/2001), à condition :
· d'être inscrits dans un établissement d'enseignement supérieur,
· d'être de nationalité française ou ressortissant d'un État ayant passé une convention avec la France,
· d'avoir moins de 28 ans en règle générale. Cette limite est reportée, de 1 à 4 ans, pour les études spécialisées (médecine notamment), l'interruption due au service national, la maternité ou maladie pendant au moins 6 mois.
La durée des droits est maintenue pendant les 4 ans qui suivent la fin de la période d'affiliation au régime étudiant.
Les jeunes effectuant leur service national sont assurés pendant leur période de service et pendant les 4 ans suivant la fin du service.
Personnes divorcées ou veuves d'un assuré social
Les ayants droit de l'assuré décédé et les personnes divorcées ayant ou ayant eu à leur charge au moins trois enfants, sont affiliés obligatoirement et de manière permanente au régime général de la Sécurité sociale pour le remboursement des soins médicaux des assurances maladie et maternité. Les cotisations sont à la charge des caisses d'allocations familiales.
Ressortissants de l'Union européenne
Pour être affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale, les ressortissants de l'Union européenne doivent produire tous documents prouvant leur qualité de travailleur ressortissant d'un État membre de l'Union européenne exerçant ou ayant exercé en France une activité professionnelle.
Affiliation gratuite
Certaines catégories de personnes bénéficient de plein droit des remboursements des soins médicaux, sans avoir à remplir les conditions habituelles. Sont notamment concernées, les bénéficiaires de :
· l'allocation adultes handicapés,
· l'allocation aux vieux travailleurs salariés,
· l'allocation aux mères de famille,
· l'allocation de parent isolé,
· d'une pension de retraite de base de la Sécurité sociale, d'une pension de réversion,
· d'une pension de veuve de guerre,
· d'une pension d'invalidité ou de veuf d'invalide,
· d'une allocation ou d'une rente d'accident du travail correspondant à une incapacité de travail des deux-tiers, au minimum,
· les rapatriés anciens salariés de plus de 60 ans,
· les bénéficiaires de l'allocation parentale d'éducation, d'un congé parental,
· les bénéficiaires du complément familial,
· les bénéficiaires d'un congé création d'entreprise ou d'un congé sabbatique.
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Panorama du médecin 30 mai 2005
- 9 % des consultations généralistes
- 23% des actes techniques en établissement hors radiologie
- 55% des actes de radiologie
2/3 des assurés sociaux bénéficient du tiers payant en matière de dépenses de santé. Les honoraires continuent à être payés directement sauf exception :
- CMU 4.7 millions de bénéficiaires,
- Soins chers au delà de 93 euros,
- Assurés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, (revenus de 12.7% supérieurs au plafond de la CMU-C, 2 millions de personnes bénéficiant de 150€ par personne, 75€ pour les moins de 25 ans, 250€ pour les plus de 60), tiers payant sur la part sécurité sociale.
La nouvelle convention étend le tiers payant aux ALD.
Certains syndicats CFTC, FO, dans le cadre de l’UNCAM, plaident pour une généralisation du tiers payant pour les personnes en difficultés. Les syndicats médicaux ne sont pas de fervents adeptes du tiers payant.
Un syndicat des médecins CSMF y était favorable dans la mesure d’une justification sociale.
L’aspect systématique n’était pas de mise car il comportait un risque de prise de contrôle de la profession médicale à travers sa rémunération.
SML est favorable mais à condition que cela n’entraîne pas de surconsommation, « il n’y a pas de raison que ceux qui n’ont pas de difficultés financières conservent le tiers payant » dit son président.
Le tiers payant est-il inflationniste ?
Selon les experts l’avance des frais agirait à la manière d’un frein en matière de consommation de santé.
L’Irdes (ex Credes) dans une étude réalisée en 2000 répond par la négative. Pourtant le directeur du fond CMU, en 2005, aurait prétendu que la dispense d’avance est par essence inflationniste, « c’est de la simple logique et ce n’est pas forcément choquant », cette remarque s’associant à une comparaison avec les contrats de Complémentaires haut de gamme. Et de compléter en disant que « plus ils sont avantageux, plus les gens ainsi couverts dépensent » dans ce style de contrat haut de gamme.
A cela s’ajoute le mécanisme de dispense d’avance de frais entre l’Assurance Maladie et certaines Complémentaires. Sur simple présentation de la Carte Vitale et une ordonnance, chez le pharmacien, le radiologue et le biologiste, il n’y a pas d’avance d’argent et donc une méconnaissance du prix de revient de la dite ordonnance.
Alors comment ne pas être d’accord avec ce que disait le ministre en mai 2005 : « il n’est pas normal et surtout pas responsabilisant d’octroyer le tiers payant aux patients qui ont de bons revenus ». Il n’a pas osé mais aurait pu rajouter « en contrôlant plus étroitement les autres ».
ALD (Affections de longue durée)
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Quotidien du Médecin du 4 et 7 avril 2006
Code Sécurité Sociale : Art. L. 324-1.
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Augmentation de 73.5% depuis 1994, 53.3% si prorata à l’augmentation de population.
2 milliards d’Euros soit 60% des dépenses remboursées pendant cette période.
Explications :
· Croissance démographique,
· Augmentation de l’espérance de vie des patients en ALD (de 71 à 75 ans),
· Augmentation de la prévalence des maladies graves (ex : le diabète à progressé de 83 dans cette période),
· Dépistages plus efficaces des cancers (ex : sein et prostate) diagnostiqués et pris en charge plus tôt,
· Evolution des critères de prise en charge (ex : le seuil de prise ne charge du diabète est passé de 1.40à 1.26 g/l).
Des disparités existent selon les régions en fonction des pathologies (ex : le diabète dans le Nord, la Picardie, la Champagne-Ardenne).
Les patients ALD échappent aux nouvelles règles issues de la réforme « Médecin Traitant et Parcours de Soins » face au cafouillage provoqué par la mise en place des nouveaux protocoles de prise en charge.
La convention médicale situe les ALD au cœur de la maîtrise médicalisée des dépenses. En 2005 l’objectif signé était de 455 millions d’Euros, 88 seulement l’ont été. Le respect strict de l’ordonnance bizone est recommandé. L’avenant N° 12 entré en vigueur le 31 mars 2006 vise à réduire de 4 points le ratio des dépenses ALD par rapport aux autres dépenses.
Les affections de longue durée
Les 30 maladies sur liste dites de longue durée et reconnues comme telles ouvrent droit au remboursement des soins à 100 %.
Ce sont :
· Accident vasculaire cérébral invalidant,
· Aplasie médullaire,
· Artériopathie chronique et évolutive (y compris coronarite) avec manifestations cliniques ischémiques,
· Bilharziose compliquée,
· Cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave,
· Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé et déficit immunitaire acquis grave (SIDA),
· Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant pas être équilibré par le seul régime,
· Epilepsie grave,
· Forme grave d'une affection neuromusculaire (dont myopathie),
· Hémoglobinopathie homozygote,
· Hémophilie,
· Hypertension artérielle sévère,
· Infarctus du myocarde datant de moins de six mois,
· Insuffisance respiratoire chronique grave,
· Lèpre,
· Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses,
· Maladie de Parkinson,
· Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé,
· Mucoviscidose,
· Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif,
· Paraplégie,
· Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive,
· Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave,
· Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale,
· Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives,
· Sclérose en plaque invalidante,
· Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne,
· Spondylarthrite ankylosante grave,
· Suites de transplantation d'organe,
· Tuberculose active,
· Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
Mais aussi sont pris en charge à 100% les assurés reconnus, sur avis médical, atteints d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des 30 maladies ou de plusieurs affections moins graves, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.
Bénéficient également du remboursement total les malades séropositifs traités à l'AZT, ceux en état d'immunodépression, les femmes enceintes séropositives et leurs enfants (pendant 2 ans après l'accouchement).
À quoi donnent-elles droit ?
Remboursement à 100 % des soins directement en rapport avec la maladie, y compris pour les médicaments remboursés normalement à 35%.
L’ordonnancier appelé " bi-zone ", utilisée pour ces maladies permet de séparer les soins liés à l’affection remboursés à 100 % de ceux des autres soins.
CMU (Couverture médicale universelle)
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Code Sécurité Sociale : Art. L. 380-1, 380-2
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La couverture maladie universelle (CMU) permet aux personnes à revenus faibles sans protection sociale de bénéficier :
· du rattachement au régime général d'assurance maladie,
· d’une couverture complémentaire santé gratuite comprenant : le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, le remboursement, dans une certaine limite, des frais de prothèse, d'orthopédie dentaire et de lunettes,
· de la dispense d'avance des frais médicaux pour toutes les prestations prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité et pour les frais ci-dessus.
Bénéficiaires
Régime d'assurance maladie
- Ceux ne bénéficiant pas des prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité, à titre personnel ou en qualité d'ayant droit (enfant, conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS) ;
- Résidants légalement, de façon stable et régulière, en France métropolitaine et DOM.
Sont exclus de ce dispositif :
· les étudiants et ministres du culte qui conservent leur régime spécifique,
· les membres du personnel diplomatique,
· les personnes séjournant en France pour suivre un traitement médical ou une cure,
· les travailleurs frontaliers résidant en France lorsqu'ils sont affiliés à un régime d'assurance maladie dans l'État où ils travaillent,
· les retraités d'organisations internationales non titulaires d'une pension française s'ils sont déjà couverts par un régime.
Complémentaire santé
Peuvent en bénéficier :
· résidants de manière stable et régulière en France métropolitaine et DOM (depuis plus de 3 mois),
· personnes disposant de ressources (ressources imposables après déduction des charges liées au versement des pensions et obligations alimentaires) inférieures à un plafond.
A signaler :
· Les personnes même affilées à un régime obligatoire d'assurance maladie-maternité de Sécurité sociale (artisans, commerçants...), mais disposant de faibles ressources peuvent accéder à cette couverture complémentaire santé gratuite.
· Les bénéficiaires du RMI et les personnes vivant à leur domicile, ont automatiquement droit à cette couverture.
· Les mineurs de 16 ans ou plus, en situation de rupture familiale, peuvent prétendre à cette couverture s'ils en font la demande et sur décision du préfet. Une action en récupération peut être exercée à l'encontre des parents si ceux-ci disposent de ressources dépassant le plafond.
Formalités
Régime d'assurance maladie
Obligations :
· déclarer à sa caisse primaire d'assurance maladie que l'on ne bénéficie pas des prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité,
· justifier de son identité et de sa résidence stable et régulière par une carte d'identité ou un titre de séjour pour les étrangers en situation régulière.
Dès le dépôt de la demande, la personne est affiliée sans délai au régime général par l'intermédiaire de la CMU. L'accès aux prestations en nature (remboursement des consultations, soins médicaux, médicaments) est alors immédiat et automatique.
Les personnes sans domicile fixe doivent se faire domicilier auprès d'un organisme agréé ou auprès d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale.
Complémentaire santé
· Le demandeur doit déposer sa demande, une par foyer, à la caisse dont il dépend (caisse primaire d'assurance maladie, caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés...). Celle-ci vérifie ses droits et rend sa décision dans un délai de 2 mois. Sans réponse dans ce délai, le demandeur est automatiquement affilié.
· Le bénéficiaire choisit, dans une liste, l'organisme qui assurera sa couverture complémentaire entre : une caisse d'assurance maladie, une mutuelle, une société d'assurance ou une institution de prévoyance. Aucun de ces organismes ne peut refuser l'adhésion ou l'affiliation d'un bénéficiaire de la CMU.
· La couverture complémentaire est accordée pour une durée d'un an renouvelable aussi longtemps que les conditions d'attribution sont remplies. Lorsqu'elle ne peut plus être accordée, le bénéficiaire se voit proposer une prolongation, l'année suivant sa sortie du dispositif, à un tarif spécial.
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www.ameli.fr/82/DOC/32/fiche.html
AME conditions de résidence et de ressources
Pour avoir droit à l'AME, les personnes de nationalité étrangère en situation irrégulière, doivent résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois, et remplir les conditions de ressources.
Condition de résidence : d'une durée supérieure à 3 mois qui peut être justifiée par: visa expiré, passeport, notification de refus de demande d’asile, facture d’hôtel, inscription scolaire des enfants, facture EDF-GDF, ...
Condition de ressources : qui doivent être inférieures à un plafond mensuel, variable selon la composition de votre foyer et selon que vous résidez en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer. A compter du 1er juillet 2005 :
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Nombre de personnes composant le foyer
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Montant du plafond mensuel en France métropolitaine
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Montant du plafond mensuel dans un département d'outre-mer
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1 personne
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587,16 euros
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650,58 euros
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2 personnes
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880,75 euros
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975,87 euros
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3 personnes
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1 056,90 euros
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1 171,04 euros
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4 personnes
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1 233,05 euros
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1 366,21 euros
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au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire
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234,87 euros
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260,23 euros
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A noter :
- Les plafonds de ressources applicables sont identiques aux plafonds fixés pour l’attribution de la CMU complémentaire.
- Les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues par toutes les personnes composant le foyer du demandeur de l’AME pendant les 12 mois qui précèdent la demande.
- Le demandeur de l’AME doit justifier de ses ressources par tout moyen ; s’il ne dispose d’aucun document, il doit établir une déclaration sur l’honneur précisant le montant de ses ressources au cours des 12 mois précédant sa demande (ou depuis son installation en France s’il y réside depuis moins de 12 mois).
AME à titre humanitaire
Les personnes de nationalité étrangère qui ne résident pas habituellement en France et dont l'état de santé le justifie, peuvent, éventuellement et de façon exceptionnelle, bénéficier de l’AME à titre humanitaire :
- en cas d’accident ou de maladie survenant lors de leur passage en France (visa touristique, visa de court séjour)
- ou dans les situations où les soins médicaux ne peuvent être dispensé dans l’Etat dont la personne étrangère est ressortis
Par Régis AYATS
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Publié dans : udf34commsante
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